Психология экстремальных ситуаций

Связь психических травм и всего, что касается психических и сома­тических расстройств, пока мало осмыслена, а обилие новых теорий не сильно увеличило сумму практически ценного знания. В кратком сообщении предпринимается попытка (в несколько упрощенном виде) представить психоанатитические подходы к проблеме, которые в отечественной психологии и медицине на протяжении длительно­го периода времени игнорировались. Хотя именно в психоанализе и были заложены основы всей посттравматической патологии, позднее реализованные в рамках современной классификации психических расстройств (ДСМ-4 и МКБ-10).

Вне психоанализа нередко весьма примитивно воспринимается введенное 3. Фрейдом гипотетическое понятие «психической энер­гии». Для пояснения обратимся к лекции, которую 3. Фрейд провел в Венском медицинском обществе в 1895 г.

Если человек получает какое-либо яркое впечатление (позитив­ное или негативное - несущественно), в его психике увеличивается «нечто», что 3. Фрейд называет «суммой возбуждений». И тут же на­чинают действовать механизмы (и реализуемые интрапсихически, и обеспечивающие отреагирование вовне), направленные на уменьше­ние этой «суммы возбуждений» в интересах сохранения психического гомеостаза. По понятным причинам здесь будут рассматриваться только негативные ситуации, хотя и позитивные впечатления сопро­вождаются аналогичными реакциями.

Например, если человека ударили, он, чтобы снизить возбуждение, в примитивном варианте, нанесет ответный удар, и это принесет ему некоторое облегчение. Но реакция может быть и иной, особенно если нанести ответный удар некому или невозможно в силу ограничений, налагаемых культурой, при стихийном бедствии или в случае захвата в заложники. И тогда ответной реакцией может быть обида, плач, чувство унижения, стыда или бессильной ярости и т.д. Но реакция присутствует всегда, и чем интенсивнее психическая травма (точнее - индиви­дуальная реакция на нее), тем сильнее ответное внешнее действие или внутреннее переживание (т.е. «сумма возбуждений» в психике).

Хотя уже мало кто всерьез воспринимает рефлекторную теорию пси­хики, мы по-прежнему не сильно продвинулись в понимании того, что же есть это увеличивающееся в психике «нечто», но более чем столетняя практика мировой психотерапии подтверждает реальность описываемых механизмов, хотя знание о них остается гипотетическим.

Вернемся еще раз к этому «нечто», что увеличивается в психике. Но вначале отметим, что психическое возбуждение и нервные разряды в соматической сфере - это, конечно же, не одно и то же, хотя эти две «линии» нередко взаимосвязаны и пересекаются. Большинство спе­циалистов, безусловно, встречались с людьми абсолютно здоровыми соматически, но лишенными каких-либо признаков психической энергии (что, в частности, характерно для тяжелой депрессии), так же как и с людьми, которые, страдая тяжелой соматической патологией, в некоторых случаях являются источником неиссякаемой психиче­ской энергии для окружающих.

В тех случаях, когда (возросшая в результате тех или иных собы­тий) «сумма (психических) возбуждений» не может быть отреагирована (в том числе - вербально), начинают функционировать защитные ме­ханизмы, главным из которых является вытеснение (в данном случае имеется в виду вытеснение из сознания переживаний, о которых, по образному выражению 3. Фрейда, и забыть нельзя, и помнить невоз­можно). Как «функционирует» вытеснение? Поскольку «сумма возбуж­дений» присутствует (в психике) и не может быть отреагирована, защит­ные механизмы трансформируют эту энергию в «нечто соматическое». Происходит то, что в психоанализе получило название «конверсии», т.е. психическое возбуждение смещается из психики в телесную сферу. В этом кратком сообщении мы будем апеллировать только к соматиче­ским вариантам вытеснения, хотя и психопатологические синдромы развиваются по тому же «сценарию», но эти механизмы много сложнее.

В современных представлениях о психике пока очень много уста­ревших понятий и штампов. Например, мы все еще традиционно го­ворим, что «человек думает головным мозгом», хотя это представление соответствует реальности не более, чем выражение о том, что мы «ходим спинным мозгом», т.к. все двигательные импульсы замыкаются именно на этом уровне (спинного мозга). Мы все еще нередко идентифицируем психику и мозг, и именно поэтому считаем, что для коррекции психи­ческих нарушений нужно воздействовать на мозг некими химическими веществами. Увы, это слишком просто, чтобы быть истиной.

Психика и или любая другая нервная ткань - это вза­имосвязанные, но совершенно разные системы. И у них есть одно кардинальное различие: в отличие от психики, которая (хотя и не всегда) способна различать воображаемое и реальное, нервная си­стема лишена этого качества. Поэтому даже воображаемая или на­блюдаемая (например, по телевидению), или описываемая другим (в процессе психотерапии) психическая травма в любом случае за­пускает механизм соматического отреагирования. Несмотря на то, что эти механизмы у наблюдателя или слушателя (в отличие от тех, кто реально пережил экстремальную ситуацию) действуют в мини­мальной степени, при многократном повторении таких «проекцион­ных» психических они, безусловно, не проходят бесследно. И следовало бы подчеркнуть, что в первую очередь это относится к нам - специалистам.

Повторим еше раз. Так как нам по-прежнему неизвестно объек­тивное содержание этого «нечто» (увеличивающегося в психике), то (весьма условно), мы можем сказать, что в случае мощной или длительной (хронической) психической травмы происходит пре­образование «психической энергии» в «нервную энергию» или «энергию иннервации органов или тканей». Но при этом необыч­ной иннервации, не такой, как всегда, можно сказать «искажен­ного типа», «залповой» и чрезвычайно мощной, разрядка которой осуществляется в соматической сфере, запуская все последующие механизмы патогенеза на гуморальном, эндокринном, биохимиче­ском и прочих уровнях.

Еще одна специфика: в ряде случаев для конверсионных симп­томов характерно символическое значение, что также находит свое многократное подтверждение в практике. Унижение или обида, которые человек не смог «проглотить», может вызывать нарушения именно в сфере «глотания» (в самом широком диапазоне - от бес­прерывного «заедания» травмы до отказа от пищи); то, что другой не смог «переварить», проявится в симптомах со стороны желудочно-ки­шечного тракта; принятое «близко к сердцу» будет иметь ту же локали­зацию; сексуальная неудовлетворенность, так же, как и сексуальное насилие или сексуальное пренебрежение, будет проецироваться в гениталии; а «непосильная (психическая) ноша» скажется на со­стоянии позвоночника. Думаю, что последний вариант (в его ситуа­ционной форме) многим приходилось наблюдать и в повседневной жизни, когда печаль, тоска или тяжелая утрата тут же «сгибают» человека.

Впервые различие нервных расстройств соматического и пси­хогенного генеза было также замечено 3. Фрейдом, в частности при периферическом параличе руки у пациентки Шарко, когда потеря чувствительности и двигательных функций совершенно не соответ­ствовала зонам иннервации, т.е. паралич поражал руку пациентки не согласно анатомическим зонам иннервации, а так, как она была представлена в ее психике и обыденном сознании, - как просто рука.

Несмотря на то, что соматизация способствует (пусть и патоло­гическим путем) разрядке возникшего психического напряжения, в психике формируется специфический очаг возбуждения («пункт переключения»), ассоциативно связанный со всей имеющейся в памяти «атрибутикой» полученной психической травмы. И это «ядро» будет активизироваться всякий раз, когда будет появляться любой стимул, хотя бы отдаленно напоминающий полученную ра­нее психическую травму, одновременно запуская патологические механизмы отреагирования (в том числе поведенческие, которые хорошо известны и легко диагностируются как «flash-back», и в со­матической сфере, которые менее «наглядны», но тем не менее не проходят бесследно).

В силу этих механизмов лечение только от соматического (конвер­сионного) страдания без апелляции к психическому травматическому опыту в подобных случаях всегда неэффективно. Применение пси­хофармакологических средств, безусловно, необходимо, т.к., прежде чем прикасаться к тяжелой травме (физической или психической), всегда нужно вначале прибегнуть к обезболиванию. Изолированное применение психофармакологии также возможно, особенно если есть надежда, что «заживет и само», и присутствует мало обоснованная уверенность специалиста, что все наши проблемы имеют некое хими­ческое решение.

Я не уверен, что мне удалось все прояснить в этом кратком со­общении, и надеюсь, что мои коллеги будет снисходительны за сущест­венные упрощения. Вне сомнения, большинство из этих механизмов трудно принять, но лишь до тех пор, пока вы не встретите их ежечасное подтверждение в своей практике.

А теперь очень кратко о нас с вами — активно действующих в психотерапевтической сфере. В нашей среде все еще присутствует весьма скептическое отношение к понятию «психическое зараже­ние», которое обычно признается в качестве существующего лишь для других. Но я думаю, что никто не будет спорить с тем, что, в отличие, например, от Регины Дубовицкой, мы работает с каче­ственно иными контингентами и качественно иными эмоциями и, соответственно, ими же и заражаемся. И в силу этого (среди всех других помогающих профессий) держим малозавидное первенство по количеству суицидов, по частоте ишемической болезни сердца, семейных дисгармоний, различных поведенческих и сексуальных нарушений. А синдром профессионального выгорания, как показали исследования наших сотрудников, наиболее часто в нашей профес­сии встречается в первые пять лет работы (у 48%). У работающих от 5 до 10 лет (у тех, кто остался в профессии) он наблюдается только у 6%, а более 10 лет - у 5%.

И именно поэтому так остро стоит проблема психологического и психотерапевтического сопровождения деятельности профессионалов (имеется в виду — самих психотерапевтов и психологов), проблема, требующая серьезной организационно-методической и этической проработки, т.к. ее решение всегда требует выхода за пределы того про­фессионального коллектива, где действует тот или иной психотерапевт и психолог. Это одна из наших общих , пока не имеющая адек­ватного решения.