Если нет сил? Астенические и депрессивные состояния

.

Депрессия — психическое расстройство, характеризующееся пато­логически сниженным настроением (гипотимией), утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, которое может привести к повы­шенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. Выше были приведены симптомы депрессии, условно относимые к типичным Среди других сим­птомов у таких больных также имеют место сниженная способность к со­средоточению и вниманию, идеи виновности и уничижения, негативная пессимистическая оценка себя, своего положения и своего будущего, идеи по самоповреждению или суициду, нарушенный сон (как правило, пробуж­дение по утрам на два и более часа раньше обычного) и сниженный аппетит (потеря в весе обычно достигает 5% в течение последнего месяца), а также выраженное снижение либидо (полового влечения} Для диагностики лег­кой степени необходимо наличие двух типичных и двух других симптомов; умеренной — двух и четырех симптомов, соответственно; тя­желой — всех трех типичных плюс четырех (и более) других

О депрессивном эпизоде уже следует говорить, если подобное состояние у пациента длится не менее двух недель; в случае, если по­добные эпизоды повторяются с интервалом в несколько месяцев, диагностируется рекуррентное (повторяющееся, букв, возвращаю­щееся депрессивное расстройство).

Хроническое депрессивное настроение, когда большую часть времени пациент чувствует усталость и сниженное настроение, но вышеизложенных критериев для диагностики собственно депрессии не хватает, называется дистимией. У этих пациентов все же бывают хорошие дни или даже недели, они в целом справляются с требова­ниями повседневной жизни, но склонны к мрачным размышлениям, чувствуют себя дискомфортно, как правило, плохо спят. Обычно та­кое состояние начинается в молодом возрасте и длится более двух лет; или если оно возникает позже, то, как правило, является последстви­ем депрессивного эпизода, связанного с утратой близкого человека (см. ниже) или другими очевидными стрессовыми ситуациями. Сюда же относят депрессивный невроз или невротическую депрессию.

Как дистимия, так и собственно депрессия по своим особенно­стям бывает нескольких типов: астеническая, тревожная, тоскливая и смешанная (астенотревожная и тревожно-тоскливая).

При астеническом варианте больные уже в на­чале дня вялые, малоактивные; выражение их лица грустное, голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедлена. Они жалуются на усталость, скуку, нежелание делать что-либо, особенно во второй половине дня; у школьников и студентов возможна непереносимость психического напряжения, шума, затруднение в усвоении учебного материала. Засыпают такие больные рано, спят глубоко, встают позд­но, причем сонливость у них сохраняется в течение некоторого вре­мени и после пробуждения.

Тоскливые пациенты чаще жалуются на скуку, чувство по­давленности, грусть, печаль, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких, бессонницу с ранними пробркдениями и невозможностью уснуть, редко на саму тоскливость. Еще реже такие больные высказы­вают идеи своей малоценности, самоуничижения. Больные малоак­тивны, заторможены, голос тихий с жалобными интонациями, цвет лица бледно-серый. Им всегда плохо, но их близкие отмечают, что к вечеру двигательная активность таких больных возрастает, а мими­ка, практически отсутствующая в первой половине дня, становится живее.

При тревожном варианте депрессии на фоне пониженно­го настроения отмечаются беспокойство, повышенная тревожность, чувство внутреннего напряжения (чаще к вечеру). У таких больных — и у детей, и у взрослых — присутствуют выраженные страхи (своей смерти, смерти близких родственников). Ввиду нарастания таких симптомов во второй половине дня у этих больных нарушен, они трудно засыпают, спят чутко, просыпаясь по малейшему поводу, а то и без повода; как следствие такого сна, утром им не проснуться.

Чаще всего врачи общей практики, как и врачи-психотерапевты на амбулаторных приемах, психологи, сталкиваются с тревожным вари-актом депрессии, чуть реже—со смешанными вариантами, еще реже — с чисто астенической депрессией и крайне редко — с тоскливой.

Еще чаще врачи общей практики могут столкнуться с так назы­ваемой соматизированной, по данным ученых, от 10 до 30% хронически больных страдают именно депрессией, а не патологией тех или иных внутренних органов. Соматические симптомы депрессии: бес­сонница среди ночи, ранние пробркдения, астения, плохой аппетит, потеря массы тела, запоры, снижение либидо, аменорея и другие мен­струальные расстройства, психосоматические нарушения, касающиеся сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, суставов, кожи, болевые ощущения (голова, сердце, невралгии). В зависимости от преобладания тех или иных соматовегегативных компонентов со-матизированная депрессия, имеющая хроническое течение, чаще диа­гностирующаяся у женщин в возрасте от 30 до 50 лет, бывает следую­щих видов: вегетативная, сердечно-сосудистая, гастроэнтерологическая, алгически-сенестопатическая (с преобладанием болей и других необыч­ных ощущений), псевдоастматическая, с клиникой кожного зуда, стома­тологическая.

Сама соматизация — явление очень интересное, ее можно определить как совокупность различных психопатологических рас­стройств (собственно , , ипохондрии, неврастении, истерии и т. п.) с преобладанием соматовегетативных компонентов.

Вегетативная нервная система управляет в организме жиз­ненно важными функциями (работа сердца, дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовые функции и т. д.). Тот, кому в тягость, изматывает не только свою нервную систему, но и весь ор­ганизм в целом, а поэтому и должен при определенных обстоятель­ствах ожидать появления вегетативных симптомов.

Психиатры, проводя клинические исследования, диагностиру­ют среди пациентов с соматизированными симптомами депрессию (20—23% случаев), тревожные расстройства (до 50% случаев), сомато-формные расстройства (5% случаев). Уместно здесь упомянуть и па­нические расстройства, являющиеся, образно говоря, квинтэссенцией тревоги, страха и вегетативных нарушений. На самом деле, все обсто­ит не так просто, поскольку на самом деле очень трудно установить, что же первично, аффективная патология (депрессия, тревога, и т. д.) или сам вегетативный симптом (боль, чрезмерное сердцебиение, повышение А/Д, одышка, тошнота, рвота, метеоризм, запоры, поно­сы, дизурические явления, сексуальные дисфункции и т. п.). Все это подтверждает концепцию кольцевой зависимости, предложенную академиком А. М. Вейном для объяснения психосоматических рас­стройств. Упрощенно говоря, вегетативный симптом вызывает страх,

тревожное ожидание повторного возникновения этого симптома вызывает... этот симптом. Хотя бы немного мнительному человеку это хорошо известно. Или сама тревога, сам вызывает симптом? Здесь разобраться порой трудно даже специалисту. И предлагая здесь и пациенту, и врачу, и психологу включиться в данную дискуссию, мы хотим в первую очередь показать крайнюю важность и практически равную значимость для правильной комплексной терапии и вегета­тивных симптомов, и их аффективного сопровождения (или аффек­тивной патологии и ее соматовегетативного сопровождения)¹.

По сравнению с 1960-ми гг. к началу XXI в. отмечено 10-20-кратное увеличение распространенности депрессий среди населения. Этот процент возрос до 10—15.

Порой пациенты с депрессивными расстройствами в первую оче­редь обращают внимание даже не на снижение настроения, а на слож­ности на работе и с партнерами, трудности и конфликты в семье, влече­ние к алкоголю, снижение работоспособности, хроническую усталость, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и сердца; и только после прицельных вопросов упоминают утрату интереса к жизни. По­давляющее большинство больных с соматизированными симптомами предъявляют только соматические жалобы, только 3—4% жалуются на психологические проблемы и психические затруднения.

Как известно, этиология (причина возникновения) тяжелых психических расстройств вообще и депрессии в частности неизвестна Возможно, этих причин несколько. Часть из них лежит где-то внутри, являясь биологическим компонентом в биопсихосоциальной модели человека, другая обусловлена личностными особенностями конкретного субъекта, его негативными мыслями, чувствами, заниженной самооцен­кой, отношением к себе, к окружающим, к мнению окружающих о себе, поведением; третья — влиянием внешней среды, неблагоприятных жизненных обстоятельств, ситуации в учебном или профессиональном коллективе, трудностей в межличностном взаимодействии.

Среди эндогенных (внутренних) факторов возникновения многие исследователи называют недостаток медиаторов (своеобразных химических перевозчиков сигналов) в коре головного мозга, в частности серотонина Однако, назначая современные антиде-

¹ О психовегетативных (функциональных, психосоматических, соматоформных) расстройствах более подробно вы можете прочесть в книге Шишков В. В. Практи­кум по психосоматике. Почему болит и что делать? СПб.: Речь, 2007.168 с. прессанты, влияющие на обмен серотонина в головном мозге, врачи-психиатры все же руководствуются не лабораторными, а клиническими критериями.

Среди психологических факторов возникновения депрессии выделяют негативное (пессимистическое) отношение к собственному внутреннему миру, самому себе и собственному будущему. Причем, как правило, даже человек, понимающий свое состояние, не может никому об этом рассказать, поскольку с точки зрения окружающих его людей (да и с точки зрения среднестатистического обывателя) он вполне нормальный, как правило, достаточно успешный бизнесмен, менеджер, служащий, а также семьянин, друг, порой и любовник (любовница). Многие из пришедших на прием к психотерапевту, если и предпринимали попытки рассказать о своем состоянии близ­ким друзьям или даже родственникам, наталкивались на удивление, а то и возмущение. Фразы «Ты просто с жиру бесишься» или «Не гне­ви Господа, у тебя же все отлично», сказанные с разной интонацией, порой и с явными нотками зависти, слышали многие из пациентов. К психотерапевту, тем более к психиатру, особенно на начальном этапе своего заболевания, как правило, не обращаются. Виной тому не только многочисленные предрассудки, но и элементарное заблуж­дение. Так, один крупный бизнесмен, склонный к депрессиям, в част­ной беседе с надеждой пытался услышать от меня, что «психотера­певты существуют лишь для слабых». Наоборот, слабый человек будет бояться обратиться к специалисту на ранней стадии возникновения дискомфорта, а при нарастании симптомов соматизации отказываться признать психологическую (эмоциональную) природу своих диском­фортных, а то и болевых телесных ощущений, требуя от специалистов лечить сосуды, сердце, желудочно-кишечный и урогенитальныи тракты. То есть в ряде случаев пациенты могут не осознавать (или не хотеть при­знавать) депрессивного расстройства Иногда они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и на­стаивают (предполагая некомпетентность врача) на многочисленных об­следованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, безразличия и отгороженности от окрркающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях.