Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства

.

Этзел Кардена, Хосе Мальдонадо, Отто ван дер Харт, Дэвид Шпигель

ОПИСАНИЕ

— процедура, которая обычно осуществляется посредством индукции: человеку делаются внушения для изменений в поведении и психических процессах — в ощущениях, восприятии, мыслях и эмоциях. Процедура индук­ции обычно включает инструкции по игнорированию посторонних помех и сосредоточению внимания на переживаниях и поведении, внушаемых терапевтом; такое состояние может возникать и спонтанно. Хотя в большин­стве случаев содержание индукции выражается в инструкциях для релакса­ции, в некоторых случаях, напротив, делается акцент на состоянии психиче­ской бдительности и физической активности. может приводить к сужению фокуса внимания, повышенной внушаемости и изменениям в со­знании (например, в восприятии времени, в образе тела). Уровень чувстви­тельности к гипнотическим внушениям неодинаков у разных людей; в целом считается, что техники гипноза особенно полезны для индивидуумов, имею­щих по крайней мере умеренные уровни гипнабельности. Гипноз является не терапией, а дополнением к психодинамической, когнитивно-бихевиораль-ной или другим видам терапии; он показан для значительного повышения их при различных клинических состояниях (Kirsch et al-> 1998; Spiegel, Spiegel, 1987). Использование гипноза в клинической практике

требует соответствующего профессионального обучения и сертификации. Специалисты в области здравоохранения могут использовать техники гип­ноза только в пределах своей сферы профессиональной компетенции.

ОБЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ

В литературе описано только одно рандомизированное контролируемое клиническое исследование применения гипноза к пациентам с различными типами посттравматической симптоматики (Brom et al, 1989). Это иссле­дование показало, что гипноз значительно уменьшает симптомы вторжения и избегания. Однако значительная часть литературных источников, обосно­вывающих применения гипноза для посттравматических состояний, базируется главным образом на анализе отдельных случаев, причем некоторые из них описаны в XIX в. (AHCPR, уровень С).

КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Техники гипноза могут быть легко интегрированы в различные подходы к ле­чению синдромов травматического стресса. В модели лечения, состоящей из трех стадий, техники гипноза могут применяться следующим образом.

1.  На начальной стадии гипноз может использоваться для стабилизации состояния пациента посредством техник релаксации и обучения навыкам расслабления, самостоятельному возвращению в спокойное состояние вне те­рапевтической ситуации. Определенные внушения могут также использо­ваться для усиления Эго и создания ощущения безопасности, для сдерживания травматических воспоминаний и редукции или по крайней мере для улучше­ния контроля за некоторыми симптомами, например, и кошма­рами. Наконец, общепринято, что гипноз интенсифицирует отношения клиента и терапевта, что может использоваться в терапевтических целях.

2.                  На второй стадии, во время работы с травматическими воспомина­ниями и их проработкой, техники гипноза могут применяться для ускорения этого процесса и повышения контроля человека над исследованием, интегра­цией и переработкой травмирующих воспоминаний. В этом контексте паци­ент может научиться регулировать эмоциональную и когнитивную дистан­цию от травматического материала и лучше интегрировать травмирующие воспоминания. Особенно эффективными на данной стадии могут быть проек­тивные методы и методы реструктурирования, например, техника так назы­ваемого воображаемого «разделения экрана» для представления различных аспектов пережитого травматического опыта.

3. Наконец, цели третьей стадии включают достижение более адаптивной интеграции травмирующего опыта в жизнь пациента, поддержание более адаптивных реакций совладания и содействие личностному развитию. Техники гипноза могут быть полезны при обеспечении стратегий целенаправленного сосредоточения внимания и смещения его фокуса по мере необходимости-они могут также быть полезны, например, для самоинтеграции через проигры­вание в фантазии более адаптивного образа себя, новых действий и т.д.

На всех этих трех основных стадиях работы с пациентами, страдающими ПТСР, гипноз может быть полезен при решении следующих восьми важных задач: (1) конфронтация с травматическим материалом; (2) осознание эмоций или поступков, которых человек стыдится; (3) облегчение сознательного переживания тех аспектов травмы, которые могли быть диссоциированы; (4) осознание поступков или эмоций, вызывающих стыд и болезненные ощущения; (5) обеспечение соответствующего утешения и сочувствия болез­ненным переживаниям; (6) включение различных аспектов травмы в более репрезентативные и управляемые образы; (7) улучшение концентрации внимания и контроля над своими чувствами вместо ощущения себя жертвой непрошенных и тягостных переживаний и (8) облегчение адаптивной конгру­энтности в различных областях личностной и социальной жизни пациента. В тех случаях, когда травматическое событие произошло недавно и у человека нет хронической патологии, существуют подтверждения того, что техники гипноза могут способствовать восстановлению всего за несколько сессий. Для хронических и более сложных клинических картин обычно требуется более длительное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ Показания

Имеется множество показаний для использования гипноза при лечении ПТСР:

1.  Техники гипноза могут быть особенно полезны и успешно исполь­зуются при работе с симптомами, часто сопутствующими ПТСР, например, диссоциацией и ночными кошмарами (AHCPR, уровень С).

2.                  Введение техник гипноза в процесс лечения может быть полезно для пациентов с ПТСР, демонстрирующих по крайней мере умеренные уровни гипнабельности (AHCPR, уровень D).

3.                  Техники гипноза могут быть легко интегрированы в различные терапевтические подходы, включая психодинамическую, когнитивно-бихевиоральную терапию и фармакотерапию. Хотя клинические наблюдения свидетельствуют о ценности такой интеграции для ПТСР, необходимы пока­затели, непосредственно оценивающие, повышается ли эффективность лечения при дополнении его гипнозом.

4.                  Поскольку конфронтация с травмирующими воспоминаниями может быть очень трудной для некоторых пациентов с ПТСР, техники гипноза, применяемые во время всего терапевтического процесса, могут дать возмож­ность регулировать эмоциональную и когнитивную дистанцию от таких воспоминаний (AHCPR, уровень D).

5.                  Техники  гипноза  могут быть полезны для пациентов с ПТСР, которые, возможно, имели диссоциативные состояния во время травмирующего собы­тия. Подобное состояние, вызванное во время гипноза, способно содействовать более полному восстановлению в памяти происшедших событий, особенно если не существует больше никаких действенных ключей доступа к ним (AHCPR, уровень F).

6.                  Противопоказания

1.  В редких случаях техники гипноза могут не быть полезными; в основ­ном это относится к лицам, невосприимчивым или минимально реагирующим на гипнотические внушения. Имеются некоторые доказательства того, что уро­вень гипнабельности человека связан с результатами лечения.

2.                  Некоторые пациенты с ПТСР могут сопротивляться использованию гипноза из-за ошибочных предубеждений или других причин. Если сопротив­ление пациента не удалось преодолеть после попытки терапевта рассеять эти ошибочные предположения, можно применить другие суггестивные техники, которые не обозначаются понятием «гипноз», или процедуры погружения, как, например, эмоциональная терапия саморегуляции (ESRT) (AHCPR, уровень F).

3.                  Для пациентов с низким кровяным давлением или склонностью быст­ро впадать в глубокий сон могут быть применены гипнотические процедуры, в которых акцент ставится скорее на бдительности и активности, чем на рас­слаблении (AHCPR, уровень F).

Потенциальные осложнения использования гипноза при ПТСР связаны с чрезвычайной конфиденциальностью воспоминаний, полученных во время гипноза, и возможностью возникновения псевдовоспоминаний, или «ложных воспоминаний», особенно у высоковнушаемых индивидуумов, когда им пред­лагается неверная информация. Множество исследований показало, что гипноз способствует лучшему воспроизведению как достоверного, так и вымышлен­ного материала, предложенного под гипнозом, без изменений, с полной точ­ностью. Предоставление точной информации о природе гипноза и памяти, а также предупреждение пациентов о том, что воспоминания, полученные при помощи или других техник, иногда неточны, может уменьшить беспо­койство пациентов. Клиницисты должны быть особенно осторожны с пациен­тами, которые хотят применить гипнотические техники для доступа к «несо-храненным в памяти» эпизодам происшедших ранее ситуаций насилия или сексуального злоупотребления.

Следует также учитывать правовые аспекты применения гипноза для доступа к воспоминаниям о травматических событиях, например, в случае свидетелей преступления. Способность жертв свидетельствовать в суде может быть оспорена, если показания были получены под . В таких ситуациях лучше предварительно обсудить эти проблемы с адвокатами и по­лицейскими властями, занимающимися данным случаем, и сделать электрон­ную запись всех контактов с пациентом.

ЛИТЕРАТУРА

Brom D., Kleber R.J., Defares Р. В. (1989). Brief psychotherapy for post-traumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 607-612.

Kirsch I., Capafons A., Cardena E., Amigo S. (Eds.). (1998). Clinical hypnosis and self-regulation therapy: A cognitive-behavioral perspective. Washington, DC: American Psychological Association.

SpiegelH., SpiegelD. (1987). Trance and treatment: Clinical uses of hypnosis. Washington, DC: American Psychiatric Press.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Brown D. P., Fromm E. (1986). Hypnotherapy and hypnoanalysis. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

HammondD. E., GamerR. В., CrasilneckH. В., FrischholzE., GravitzM. A., HiblerN. S., OlsonJ., Scheflin A., Spiegel H., Wester W. (1995). Clinical hypnosis and memory: Guidelines for clinicians and for forensic hypnosis. Des Plaines, IL: American Society of Clinical Hypnosis.

Другие статьи на тему гипноза:

Книги на тему гипноза: