"
тел. 8 (495) 682-54-42
  
Книги по психологии
профессионалам - необходимы
остальным - интересны
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СДВГ У ДЕТЕЙ

Из книги: Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей
Романчук О.И.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СДВГ У ДЕТЕЙ. Психофармакотерапия СДВГ

Психофармакотерапия при СДВГ остается одним из наиболее противоречивых вопросов несмотря на то, что является одним из наиболее исследованных и большинство «мифов», касающихся применения лекарственных средств, легко опровергаются с помощью исследований. Мы не приводим детального анализа результатов исследований, поскольку это отдельная большая работа, которая выходит за рамки данного руководства. Однако все рекомендации приводятся на основе утвержденных протоколов психофармакотерапии Европейской и Американской ассоциаций детской и подростковой психиатрии, Американской ассоциации педиатрии. Эти протоколы составлены в результате анализа доказательств эффективности тех или других препаратов, применяемых при лечении СДВГ. Наличие доказательной базы — обязательное требование современных подходов в психофармакотерапии психических расстройств. Эффективность и безопасность препарата должна быть доказана в результате экспериментальных исследований с наличием контрольной группы для сравнения, применения плацебо с целью исключения плацебо-эффекта и субъективности в оценке динамики симптомов. При такой схеме исследования учителя и родители, оценивающие изменения в поведении ребенка, не знают, принимает ребенок изучаемый препарат или нет, а если принимает, то — плацебо это или психофармакологическое средство. Такие строгие требования обусловлены необходимостью реально понять, безопасен ли определенный препарат, помогает он или нет, а если помогает, то за счет чего: плацебо-эффекта, или собственно фармакодинамических свойств препарата. На основе данных таких исследований специалисты и родители могут делать вывод о целесообразности применения психофармакотерапии. А при СДВГ этот вопрос особенно важен, так как речь идет преимущественно о продолжительной психофармакотерапии; имеет значение не только финансовый аспект — трата средств на препараты, которые не помогают, но и возможные риски, связанные с побочным действием лекарств при длительном их применении и др. Именно поэтому в современной детской психиатрии делается такой большой упор на назначение только тех препаратов (причем по строго определенным алгоритмам), эффективность и безопасность которых доказаны.

К сожалению, в Украине принципы доказательной медицины еще только внедряются и эффективность большинства медикаментозных препаратов, применяемых в отечественной практике при лечении детей с СДВГ (прежде всего, это седативные, ноотропные и нейрометаболические средства), научно не доказана. По крайней мере, автор не нашел ссылок на эти препараты ни в одном из современных терапевтических протоколов и авторитетных учебников по педиатрической психофармакотерапии (Bezchlibnyk-Butler, Virani, 2004; Kutcher, 2002; Green, 2007), ориентированных, на принципы доказательной медицины. То же касается и конвенционных нейролептиков, широко применяемых в Украине, притом что их вообще не рекомендуется применять при СДВГ, поскольку они имеют побочные действия: «Риск, связанный с применением нейролептиков, обычно значительно превышает их возможную пользу» (Goldstein, Goldstein, 1998. С. 664). И в то же время до сих пор отсутствуют психостимуляторы — наиболее эффективные при СДВГ препараты, которые за границей применяются уже на протяжении шести десятилетий, и их эффективность и безопасность доказана большим количеством исследований. Недоступен в Украине и другой, более современный препарат «первого выбора» — атомоксетин.

Подчеркнем, что в этой главе представлен лишь сжатый обзор основных положений психофармакотерапии СДВГ. Проведение меддикаментозной терапии поведенческих расстройств требует соблюдения всех современных принципов ее применения в детском возрасте, которые детально описаны в базовых учебниках по детской психофармакотерапии и специализированных руководствах по лечению СДВГ (Bezchlibnyk-Butler, Virani, 2004; Kutcher, 2002; AACAP, 1997, 2002; Banashevski, Coghill, Santosh et al, 2004; Taylor, Doepfner M., Sergeant et al, 2004; Goldstein, Goldstein, 1998; Barkley, 1996; Green, 2007).

Психофармакотерапия СДВГ — единственный метод лечения, который напрямую действует на причины расстройства и уменьшает его симптомы путем повышения концентрации нейромедиаторов норадреналина и дофамина в центральной нервной системе, что улучшает функционирование лобной коры. Согласно современным данным об этиологии СДВГ, эффективны лишь те препараты, которые регулируют активность этих нейромедиаторов.

Эффективность проявляется в уменьшении импульсивности, гиперактивности детей, улучшении концентрации внимания, регуляции эмоций. Наблюдается снижение признаков других патогенетических дефицитов, а также вторичных следствий расстройства в основных сферах жизни ребенка. Таким образом, психофармакотерапия способствует уменьшению поведенческих и социальных проблем в семье и школе, улучшению успеваемости. Вследствие этого улучшается функционирование ребенка (а также подростков и взрослых с СДВГ) во всех сферах жизни. Очевидно, что, улучшая исполнительные функции, медикаменты не влияют напрямую на среду, а потому отнюдь не заменяют необходимых психосоциальных вмешательств, особенно в случаях дисфункциональности социальной среды. Поэтому очень важно понимать, что в случаях, когда показана психофармакотерапия, она должна проводиться в комплексе с остальными видами помощи семье — психологическим просвещением родителей и учителей, мероприятиями в школе и т.п., но не изолировано.

Психофармакотерапия при СДВГ носит заместительный характер — она компенсирует сниженную концентрацию дофамина и норадреналина в нервных синапсах фронтальной коры головного мозга. Лекарственная терапия дает эффект лишь во время ее использования, она не вылечивает, а только нормализует активность нейромедиаторов (так же, как компенсаторное введение инсулина при сахарном диабете не ликвидирует болезнь, а нормализует обмен веществ). Это не означает, что медикаментозное лечение должно быть пожизненным, — с биологическим созреванием центральной нервной системы выраженность симптомов расстройства уменьшается. Кроме того, эффект дают и психосоциальные вмешательства. Поэтому целесообразность продолжения приема лекарств необходимо регулярно пересматривать: временно отменять препараты и наблюдать за поведением ребенка в соответствующий период. Иногда, несмотря на наличие симптомов СДВГ, обусловленные ими проблемы и нарушения не настолько значительны, чтобы продолжать психофармакотерапию. Однако в ряде случаев необходимо длительное, многолетнее проведение медикаментозной терапии.

Показания к психофармакотерапии при СДВГ

Важно осознавать, что диагноз СДВГ сам по себе не является показанием к психофармакотерапии. Согласно современным протоколам медикаментозное лечение рекомендуется в следующих случаях:

1. В школьном возрасте (включая и подростков с СДВГ) психофармакотерапия показана при формах СДВГ умеренной и выраженной степени тяжести со значительными вторичными нарушениями функционирования — она может применяться как единственный метод терапии или же комбинировано с поведенческой терапией и другими психосоциальными вмешательствами (комбинированная терапия особенно важна в случаях сопутствующей семейной дисфункции и наличия коморбидных расстройств у ребенка), или же при легких формах после осуществления поведенческих вмешательств при их недостаточной эффективности.

2. Психофармакотерапия не показана в дошкольном возрасте (3—6 лет) за исключением тех случаев, когда выраженность симптомов СДВГ создает серьезные проблемы и препятствует нормальному развитию ребенка, его социальной адаптации и т.д. Тогда медикаменты применяются после проведения комплекса психосоциальных вмешательств, включая поведенческую терапию при недостаточной эффективности последних.

Окончательное решение о применении психофармакотерапии принимают родители. Часто они с предубеждением относятся к лекарственной терапии и отказываются от нее. В этих случаях важно просвещение родителей, предоставление им информации «за и против». Если родители отказываются, вопреки тому что имеются показания к назначению лекарств, важно уважать их решение и предложить пакет психосоциальных вмешательств, а если эффект последних окажется недостаточным, возвратиться к вопросу назначения лекарств.

Основные препараты для лечения СДВГ

С учетом силы эффекта, безопасности и выраженности побочных действий, все препараты можно разделить на несколько групп:

1. Препараты первого выбора, рекомендованные как наиболее эффективные и безопасные. К ним относятся психостимуляторы и атомоксетин.

2. Препараты второго выбора — лекарства, эффективность которых тоже довольно высока, однако установлена лишь частично, или же «профиль» симптомов побочного действия препарата менее благоприятен. К этой группе относятся прежде всего трициклические антидепрессанты (в частности, имипрамин), антидепрессант велбутрин, агонисты центральных альфа2-адренорецепторов клонидин и гуанфацин.

3. Препараты третьего выбора — лекарства, эффективность которых установлена лишь частично, находится в процессе исследования, или же профиль побочного действия этих препаратов делает менее безопасным их применение. Они могут применяться для лечения СДВГ, сопровождаемого определенными сопутствующими расстройствами, а также в случаях непереносимости либо неэффективности препаратов предыдущих групп. К препаратам третьего выбора относятся ингибиторы моноаминооксидазы, венлафаксин, буспирон, карбамазепин, рисперидон и некоторые другие. Распространенная в Украине практика применения конвенционных нейролептиков (например, сонапакса) у детей с СДВГ не считается целесообразной, более того, она указана в протоколах как нежелетельная (Barkley, 2006. С. 672).

Современные протоколы психофармакотерапии при СДВГ (Pliszka, Hughes, Corners et al., 2006; AACAP, 2007) включают лишь препараты первого и второго выбора. Начинать следует с психостимуляторов как наиболее эффективных на сегодняшний день препаратов (они уменьшают симптомы СДВГ на 90%; 70% детей чувствительны к терапевтическому действию психостимуляторов метилфенидата, амфетаминов, и до 85% при поочередной пробе обоих препаратов). Рекомендуется начинать с метилфенидата либо с амфетамина (первая стадия), при неэффективности одного из них на второй стадии испытать тот, который не применяли в начале. При неэффективности обоих на третьей стадии предлагается применение атомоксетина (60% снижение симптомов СДВГ; 60% детей чувствительны к терапевтическому действию; 40% тех детей, которые не реагируют на психостимуляторы, дают положительный результат на атомоксетин). Атомоксетин может применяться и как стартовый — в частности, при сопутствующих тиках, тревожных расстройствах, рискованных злоупотреблениях психостимуляторами и др.

Протокол психофармакотерапии СДВГ (по Pliszka, Hughes, Corners et al., 2006):

1 стадия: психостимуляторы — метилфенидат или амфетамины

2-я стадия: тот из препаратов, который не применялся на 1-й стадии

3-я стадия: атомоксетин

3 стадия: атомоксетин + психостимуляторы

4-я стадия: трициклические антидепрессанты или велбутрин

5-я стадия: тот антидепрессант, который не применялся на 4-й стадии

6-я стадия: альфа-агонисты (клонидин или гуанфацин)

При частичном эффекте стимуляторов/атомокстетина предлагается комбинированное применение этих препаратов (стадия 3-А), хотя сейчас такая практика мало распространена и нет достаточного количества данных о ее безопасности и эффективности.

При неэффективности обеих групп препаратов первого выбора предлагается переход на четвертую стадию, на которой рекомендуется применять один из антидепрессантов из группы трициклических (например, имипрамин) или велбутрин. При недостаточном или отсутствующем эффекте на 5 стадии предлагается ввести тот из антидепрессантов, который не применялся на 4 стадии. И при неэффективности этих стратегий на шестой стадии предлагается применение альфа-агонистов (клонидин или гуанфацин). Первоочередной выбор антидепрессантов перед альфа-агонистами связан с их несколько более высокой эффективностью (70% редукции симптомов СДВГ по сравнению с не более чем 50% у альфа-агонистов). Тем не менее в клинических ситуациях, по нашему мнению, альфа-агонисты (в частности гуанфацин) могут быть применены и перед антидепрессантами в силу их большей безопасности (трициклики имеют риск кардиотоксичности, а велбутрин в Украине доступен лишь в формах, предназначенных для взрослых) и более благоприятного профиля симптомов побочного действия, а также и в силу их возможной эффективности относительно коморбидных расстройств (в частности, альфа-агонисты эффективны при тиках, тревожных расстройствах, агрессивном поведении). При неэффективности всех препаратов первого и второго выбора рекомендуется консилиум с целью принятия решения о выборе стратегии дальнейшего лечения.

Принципы психофармакотерапии СДВГ

1. Психофармакотерапия должна осуществляться в контексте партнерских отношений врач—родители, необходимо просвещение родителей, окончательное решения принимается именно ими на основе всей информации «за и против».

2. Психофармакотерапия должна применяться по показаниям согласно современным протоколам, разработанным на основе данных доказательной медицины.

3. Психофармакотерапия должна применяться в контексте психосоциальных вмешательств, а не изолированно как единственное средство помощи.

4. Обязательное условие проведения психофармакотерапии — информированность родителей и ребенка относительно механизма действия лекарства, ожидаемого результата, возможных побочных эффектов и т.п.

5. Психофармакотерапия должна учитывать индивидуальные особенности ребенка, наличие противопоказаний, коморбидных расстройств и т.д.

6. Чтобы психофармакотерапия была эффективной, необходимо принимать лекарства с учетом рекомендуемых доз, режима и продолжительности приема и т.п.

7. Психофармакотерапия должна сопровождаться адекватной оценкой ее эффективности и безопасности. При необходимости может быть произведена отмена либо замена препарата, изменена доза и т.п.

8. В ходе психофармакотерапии необходимо отслеживать возможные побочные действия лекарства и корректировать дозы, режим приема и пр. с целью минимизации побочных эффектов.

9. Решение о продолжительности и необходимости прекращения либо продолжения психофармакотерапии должно регулярно пересматриваться.

В случае отсутствия значительных проблем вне школы на время школьных каникул можно устраивать временные «каникулы» и в медикаментозной терапии. С началом нового учебного года можно некоторое время понаблюдать, насколько выражены проблемы ребенка в школе, и тогда принимать решение о необходимости продолжения лечения.

Психостимуляторы

Психостимуляторы — препараты первого выбора при лечении СДВГ, они уже шесть десятилетий эффективно применяются для лечения этого расстройства. Свыше 200 исследований однозначно подтвердили их безопасность и эффективность (см. обзор в Taylor, Doepfner, Sergeant et al., 2004; Kutcher, 2002). Это наиболее употребляемые в детской психиатрии медикаменты.

Механизм действия психостимуляторов состоит в блокировании обратного захвата катехоламинов пресинаптическими нервными окончаниями (путем блокирования белка-транспортера). Вследствие этого повышается концентрация как норадреналина, так и дофамина в синаптической щели. Кроме того, один из подвидов психостимуляторов — амфетамины — стимулирует высвобождение дофамина из пресинаптических везикул, таким образом, дополнительно увеличивая концентрацию последнего в синаптической щели. Некоторые различия в механизме действия подвидов психостимуляторов объясняет тот факт, что в случаях резистентности к одному подклассу возможна терапевтическая реакция на другой. Именно поэтому рекомендуется при неэффективности метилфенидата или амфетаминов, прежде чем переходить на другой класс лекарств, попробовать тот из психостимуляторов, который не использовался прежде.

По фармакокинетическим свойствам большинство психостимуляторов являются лекарствами, которые быстро адсорбируются, они начинают действовать уже через 20—30 минут с пиком эффекта через 1—2 часа с момента приема и прекращением действия через 3—4 часа. Такие свойства обусловливают необходимость двух-трехкратного приема в день, что создает значительные неудобства — ведь обеспечить прием препарата в школе сложно организационно, а кроме того, необходимость принимать лекарство может стать основанием для стигматизации детей. Именно такие трудности обусловили появление современных препаратов длительного действия, предусматривающие однократный прием препарата утром. На данный момент применение длительно действующих препаратов стало стандартом фармакотерапии СДВГ. К ним относится, в частности, и Concerta, которая содержит метилфенидат и с помощью специального механизма осмотического высвобождения обеспечивает равномерную концентрацию метилфенидата в плазме на протяжении 12 часов. Это позволяет эффективно контролировать симптомы СДВГ как во время обучения в школе, так и в вечернее время дома. Равномерность концентрации предотвращает возможные «прыжки» концентрации лекарства, что часто имеет место при приеме форм кратковременного действия и приводит к колебаниям симптомов СДВГ на протяжении дня. Постепенное, плавное высвобождение метилфенидата уменьшает также проявление симптомов побочного действия, и в целом переносимость психостимуляторов длительного действия лучше — только 1% детей, принимавших препарат, перестали принимать его в связи с симптомами побочного действия (по сравнению с 3% у детей, которые принимали формы быстрого действия). Разработана также форма замедленного высвобождения для подвида амфетаминов — Adderall XR.

Высокая эффективность психостимуляторов объясняется тем, что их непосредственное фармакодинамическое действие связано с коррекцией обмена дофамина и норадреналина в головном мозге, нарушение которого является доказанным патогенетическим фактором в происхождении симптомов СДВГ. Исследования показали (см. обзор у Barkley, 2006. С. 615—617), что психостимуляторы дают следующий терапевтический эффект:

· Они уменьшают симптомы СДВГ (импульсивность, невнимательность, гиперактивность), что ведет к улучшению поведения ребенка как дома, так и в школе.

· Как следствие — улучшается взаимодействие между родителями и ребенком, уменьшается уровень конфликтов, оппозиционного поведения.

· Улучшается поведение ребенка в школе, уменьшаются учебные проблемы, связанные с невнимательностью, повышается продуктивность учебной деятельности.

· Уменьшение симптомов СДВГ ведет к улучшению социального взаимодействия ребенка с ровесниками, родителями и учителями.

· Психостимуляторы снижают уровень импульсивной агрессии у детей с СДВГ, уменьшают склонность к эмоциональным взрывам. Как следствие, уменьшается частота конфликтов между детьми и их социальным окружением.

Психостимуляторы эффективны не только в группе детей школьного возраста, но и среди подростков и взрослых с СДВГ. Они эффективны и в дошкольном возрасте (3—6 лет), но чувствительность дошкольников к их терапевтическому действию несколько ниже, а симптомы побочного действия наблюдаются несколько чаще. Терапевтическая доза для дошкольников обычно значительно ниже, чем для школьников (0,25—0,7 мг/кг/сутки для дошкольников в сравнении с 0,5—2 мг/кг/сутки для школьников). Психостимуляторы с успехом применяются и для уменьшения симптомов СДВГ у детей с интеллектуальной недостаточностью легкой степени. При более выраженных степенях умственной отсталости они малоэффективны и могут наоборот усиливать дезорганизацию поведения. Эффективность психостимуляторов ниже, а частота побочных действий выше и в группе детей с расстройствами спектра аутизма, поэтому в этих случаях следует назначать препараты с особой осторожностью. У детей и подростков с психотическими расстройствами, а также биполярным расстройством психостимуляторы могут спровоцировать психотический эпизод или эпизод мании — поэтому детям этой группы они противопоказаны. Детям и подросткам с коморбидным СДВГ и биполярным расстройством назначать психостимуляторы зможно лишь после медикаментозной стабилизации биполярного расстройства на препаратах нормтимного действия (вальпроаты, литий, карбамазепин, атипичные нейролептики и др.).

Несмотря на то, что психостимулянты являются безопасным и эффективным лекарством, вокруг них существует множество мифов и контраверсийных взглядов.

Основные мифы о психостимуляторах

1. Психостимуляторы являются наркотиками, вызывают у ребенка «наркотическое» состояние, приводят к зависимости. В действительности психостимуляторы могут быть использованы подростками и взрослыми в высоких дозах (в несколько раз превышающие терапевтические для детей) с целью достижения состояния «эйфории». Однако детям для лечения СДВГ назначают небольшие дозы, которые не приводят к такому состоянию. Только у незначительной части детей при применении более высоких доз может наблюдаться эйфорическое состояние, но это случается редко и корректируется снижением дозы. Относительно того, что дети, принимающие психостимуляторы, вырастут «наркоманами», заметим, что лонгитюдные исследования показали (см. обзор в Taylor, Doepfner, Sergeant et al., 2004), что дети, принимавшие психостимуляторы в детстве, имеют меньшую степень риска употребления психоактивных веществ в подростковом и зрелом возрасте, чем дети с СДВГ, которые не принимали психостимуляторов.

2. Психостимуляторы — опасные лекарства. В целом психостимуляторы — довольно безопасные медикаменты. Возможное побочное действие проявляется «доброкачественными» симптомами (нарушение сна, аппетита и др.), не представляющими угрозы ни жизни ребенка, ни его развитию или здоровью. Психостимуляторы, которые могут вызвать более серьезные осложнения (пемолин повышает риск гепатонекроза) на данный момент не применяются в практике и изъяты с рынка. Психостимуляторы (в частности, амфетамины) несут риск серьезных осложнений у пациентов со структурными сердечными изменениями, поэтому сердечные заболевания являются противопоказанием к их применению. Что касается здоровых детей и подростков, то их сердечно-сосудистой системе психостимуляторы не вредят.

3. Побочное действие психостимулянтов перевешивает пользу от их применения. Прежде всего, важно отметить, что применение любого лекарства у некоторых детей может сопровождаться побочными симптомами. Если они выражены, служат причиной значительного дискомфорта, который не снижается, например, коррекцией дозы, то медикамент отменяется. Впрочем полная непереносимость психостимуляторов встречается очень редко (1—3%). А большинство симптомов побочного действия корректируется путем подбора оптимальной дозы. Риск возникновения побочного действия выше у детей, имеющих противопоказания к назначению психостимуляторов, — а потому, назначая лекарство, необходимо учитывать эти факторы, осуществлять тщательный мониторинг возможных симптомов побочного действия и применять методы их коррекции

4. Психостимуляторы приводят к нарушению физического развития (рост, вес). Действительно, длительное применение может несколько замедлять рост ребенка во время приема лекарства, но в целом исследования показали (см. обзор в Kutcher, 2002), что их влияние на рост ребенка незначительно, а у тем детям, чье отставание в росте более выражено, необходимо устраивать «медикаментозные каникулы» или же переходить на другой препарат.

Психостимуляторы не решают проблем ребенка, нужно его правильно воспитывать, а не лекарства давать. Психостимуляторы никогда не следует применять отдельно от психосоциальных мер, признание необходимости их приема отнюдь не обесценивает важности других вмешательств. Прием лекарств — дополнение к психосоциальным программам помощи, в тех случаях, когда значительная выраженность симптомов СДВГ не позволяет в достаточной мере помочь ребенку в разных сферах жизни, а потому оказывается под угрозой его учеба, общение со сверстниками и взрослыми и т.д.

Основные симптомы побочного действия психостимуляторов — снижение аппетита (для минимизации этого эффекта рекомендуется принимать их после еды), ощущение дурноты и боли в животе, раздражительность и нарушения сна в виде трудностей с засыпанием (соответственно рекомендуют последнюю дозу препаратов кратковременного действия давать не позднее 14:00—15:00). Более редкие симптомы побочного действия — выраженная тревога, беспокойство, эйфория, депрессивное настроение, эмоциональная заторможенность (состояние «зомби») — могут быть причиной отмены препаратов (в клинической практике это всьтречается очень редко — у 1—3% детей). С отменой психостимуляторов эти симптомы полностью исчезают. При длительном применении психостимуляторы могут незначительно замедлять рост и прирост массы тела — поэтому в этих случаях необходимо тщательно следить за ростом и весом ребенка.

Применение лекарств этой группы может также сопровождаться незначительным повышением пульса и артериального давления. Как уже упоминалось, они противопоказаны при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Также условными противопоказаниями являются выраженные тики и синдром Жилля де ля Туретта (или генетическая склонность к этому расстройству) — в 30% психостимуляторы способствуют усилению тиков. Описаны редчайшие (до 1%) побочные действия при применении высоких доз в форме психотических реакций, которые полностью проходили при отмене препарата. Единственный психостимулятор, имеющий риск гепатотоксичности у детей — это пемолин (Pemoline), который на данный момент изъят с рынка. Психостимуляторы противопоказаны лицам, страдающим аллергией на эти препараты, глаукомой, а также принимавшим на протяжении последних 14 дней ингибиторы МАО.

В целом, как уже отмечалось, эффективность психостимуляторов очень высока. При неэффективности одного вида рекомендуется перейти на другой. И только при двух неэффективных попытках — на препарат другой группы. При их отмене после продолжительного применения необходимо снижать дозу постепенно, чтобы избежать возможных реакций (бессонницы, дисфории, усиления симптомов СДВГ).

При назначении психостимуляторов важно предупредить родителей и ребенка, что подбор дозы будет длиться около месяца, и понадобятся регулярные еженедельные визиты. После подбора эффективной дозы будут проводиться ежемесячные встречи для мониторинга эффективности и симптомов побочного действия.

Если раньше психостимуляторы в основном назначали лишь на те дни, когда ребенок ходил в школу, а на выходные и каникулы препарат отменяли, то сейчас рекомендуется в случае выраженных нарушений и поведенческих проблем вне школы продолжать прием препарата постоянно. Каждый год важно пересматривать решение о необходимости дальнейшего приема назначенных лекарств. Для этого можно отменить их на некоторое время и понаблюдать, как ребенок обходится без них. Иногда, особенно при тяжелых формах СДВГ, прием психостимуляторов показан на протяжении нескольких лет, включая и подростковый возраст, а при выраженных трудностях у взрослых — и в зрелом возрасте.

По мере роста ребенка и увеличения массы его тела необходимо регулярно повышать дозы. При развитии симптомов побочного действия дозы следует корректировать. Так, нарушение аппетита можно корректировать назначением лекарств после еды, переносом большей части дневного рациона на вечер, когда действие препаратов отсутствует. Такая стратегия «усиленных ужинов» может предупреждать и проблемы с уменьшением веса или замедлением его прибавления. Бессонницу можно корректировать, сдвинув прием лекарства на более раннее время или — при выраженных проблемах с засыпанием — назначая на ночь препараты со снотворным эффектом — мелатонин, клонидин/гуанфацин, митразапин, противогистаминные препараты. Если наблюдается значительное отставание в росте, можно рекомендовать на какое-то время отменить стимуляторы или же перейти на препараты другой группы. Переход на препарат другой группы (в частности атомоксетин) показан и при наличии других выраженных симптомов побочного действия, которые доставляют пациенту значительный дискомфорт и не корректируются путем регуляции дозы или другим способом. Для детей с тиками, которым психостимуляторы противопоказаны, альтернативой может быть назначение атомоксетина, альфа-агонистов, имипрамина. В отдельных случаях, когда другие препараты неэффективны и не снижают симптомов СДВГ, а тики выражены незначительно, допускается комбинированное назначение психостимуляторов и альфа-агонистов. Следует придерживаться большой осторожности при назначении психостимуляторов детям с судорогами — их нужно назначать лишь при обеспечении контроля над судорогами с помощью антиконвульсантов.

При приеме психостимуляторов иногда наблюдается синдром «отдачи» — усиление симптомов СДВГ в вечернее время, когда концентрация препарата в плазме падает. В таких случаях можно пробовать корректировать режим дозирования, а если синдром отдачи особенно выражен, переходить на другие препараты (в частности, атомоксетин).

Атомоксетин (Strattera)

Это новейший препарат, разработанный исключительно для лечения СДВГ, причем первый препарат, официально утвержденный для лечения СДВГ не только у детей и подростков, но и у взрослых. Механизм его действия состоит в блокировании обратного захвата норадреналина, он селективно повышает концентрацию как норадреналина, так и дофамина в лобной коре, при этом не повышая концентрацию последнего в базальных ганглиях, с чем связывают его способность не усиливать тики. В отличие от психостимуляторов атомоксетин не вызывает эйфории, возможность злоупотребления им как психоактивным веществом нулевая. Атомоксетин может быть отменен одномоментно без постепенного снижения дозы, поскольку при нем отсутствует синдром отмены. Не описаны также и психотические реакции — да и в целом препарат считается безопасным, не является кардиотоксическим и хорошо переносится (отмена из-за побочного действия только у 2,3% детей) и имеет относительно «мягкий» спектр симптомов побочного действия (сонливость, ощущение тошноты, временное ухудшение аппетита, сухость во рту, головная боль и др.). При этом клиническая эффективность этого препарата, как у детей, так и у взрослых, довольно высока, хотя и несколько ниже, чем эффективность психостимуляторов (60% по сравнению с 90% уменьшения симптомов СДВГ). Впрочем, цена этого препарата несколько выше, чем психостимуляторов. Еще один недостаток этого лекарства по сравнению с психостимуляторами заключается в том, что эффект от лечения развивается не сразу, а через несколько дней или даже недель: в целом полный эффект наступает через 4—6 недель приема препарата. Атомоксетин является препаратом длительного действия, при одно-двукратном приеме он действует 24 часа в сутки, и это имеет большое значение, в частности, при приеме атомоксетина нет «прыжков» симптомов и резких изменений поведения ребенка, встречающихся при приеме препаратов с коротким периодом действия.

Атомоксетин может быть препаратом первого выбора в следующих случаях (Banashevski, Coghill, Santosh et al., 2006):

· когда есть риск злоупотребления психостимуляторами (например, у подростков с СДВГ, употребляющих наркотики), при наличии коморбидных тиков, синдрома Жилля де ля Туретта, сопутствующих тревожных расстройств (стимуляторы могут усиливать тревогу, тогда как атомоксетин оказывает противотревожное действие), нарушения сна;

· когда необходимо, чтобы он действовал «24 часа в сутки» — в частности, при наличии выраженного проблемного поведения перед сном или утром.

· когда родители по определенным причинам не хотят, чтобы их ребенок принимал психостимуляторы или для них более приемлем «профиль» побочного действия атомоксетина.;

· когда психостимуляторы оказались неэффективными или вызывали выраженное побочное действие, которое не удалось откорректировать путем изменения дозы и т.п.

Обычно предлагается одноразовый прием атомоксетина. Двукратный прием может быть необходим в случаях появления симптомов побочного действия, — он обусловливает несколько лучшую переносимость препарата. Вспомним, что, в отличие от психостимуляторов, эффект от применения атомоксетина развивается постепенно на протяжении двух-четырех недель.

При приеме атомоксетина нет потребности в биохимическом мониторинге. При длительном приеме рекомендуется лишь следить за ростом и весом — дважды в год, поскольку у отдельных детей возможно незначительное отставание (хотя в больших группах детей во время исследований не выявлены существенные отличия в кривых роста и массы тела). В этих случаях может быть нужна коррекция дозы, временная отмена или же переход на другие препараты. Прием атомоксетина может быть связан с незначительными колебаниями артериального давления, как в сторону снижения, так и повышения — опять-таки они обычно минимальны, но в случае, если ребенок жалуется на головокружение или страдает сердечно-сосудистым заболеванием, необходим мониторинг артериального давления. Как уже упоминалось, атомоксетин в целом является безопасным препаратом, у которого отсутствует риск серьезного побочного действия. Единственное серьезное осложнение, которое было выявлено за время его применения — два случая токсичного гепатита (оба были вылечены без осложнений) на 3,7 миллиона пациентов, принимавших этот препарат. С осторожностью следует назначать атомоксетин пациентам, имеющим риск судорог, поскольку он может их спровоцировать. Как редчайшее побочное действие возможно также возникновение/обострение агрессивного/суицидального поведения (0,44%) — хотя такие случаи также довольно редки; но пациентов, принимающих атомоксетин, всегда следует спрашивать о появлении этих возможных симптомов побочного действия. Метаболизм атомоксетина связан с системой цитохрома P450 2D6, в связи с чем лекарства, влияющие на эту систему, в частности ингибиторы обратного захвата серотонина при одновременном приеме могут приводить к повышению концентрации атомоксетина в крови, а поэтому необходимо уменьшение суточной дозы последнего.

Трициклические антидепрессанты

Из препаратов этой группы, применяемых для лечения СДВГ за границей (desipramine, nortriptyline), в Украине имеется лишь имипрамин (melipramine, таблетки по 25 мг). Исследования подтвердили относительно высокую эффективность этих препаратов при СДВГ (до 70% детей имеют значительное улучшение), которая лишь несколько ниже, чем у психостимуляторов (см. Goldstein, Goldstein, 1998. С. 501—506). Однако в сравнении с последними бóльший эффект наблюдается относительно поведенческих, чем когнитивных симптомов. Поэтому продолжительное время трициклические антидепрессанты были вторыми в списке после психостимулянтов как препараты, рекомендованные при лечении СДВГ. Механизм их действия связан с блокированием обратного захвата норадреналина.

Однако применение трициклических антидепрессантов связано с определенным риском кардиотоксичности и развития аритмии, а потому требует тщательного ЭКГ-мониторинга как до начала, так и во время проведения терапии. Применение трицикликов может сопровождаться ортостатической гипотензией и симптомами, обусловленными их холинолитическим действием (сухость во рту, запоры и др.). Особое внимание нужно уделять условиям хранения трицикликов, поскольку их передозировка смертельна. Эти препараты могут также снижать судорожный порог, а потому наличие эпилептической активности является противопоказанием к их применению.

Эффект трициклических антидепрессантов развивается на протяжении трех-четырех недель. Со временем возможно развитие толерантности, что требует временных «каникул» и затем повторного назначения. Трициклические антидепрессанты могут иметь терапевтический эффект также относительно коморбидных тревожных расстройств, тиков, энуреза, расстройств сна.

Велбутрин (бупропион)

Это новейший антидепрессант, который блокирует обратный захват норадреналина и — в меньшей мере — дофамина. Исследования (см. Banashevski, Coghill, Santosh et al., 2004; Kutcher, 2002. С. 242) показали его довольно высокую, хотя и несколько ниже, чем у психостимуляторов и трициклических антидепрессантов, эффективность при СДВГ (до 68%). Препарат не имеет кардиотоксического действия, в целом довольно безопасный. Он эффективен также и для подростков, и для взрослых. Применение этого препарата связано с повышенным риском развития судорог, и поэтому противопоказан детям с органическим поражением центральной нервной системы, эпилептической активностью. Он также может усиливать тики и противопоказан при их наличии.

Агонисты центральных альфа2-адренорецепторов: клонидин и гуанфацин

К этой группе относятся клонидин и гуанфацин — лекарства, обычно применяемые для лечения артериальной гипертензии, которые довольно широко используются и в детской психиатрии в связи с их эффективностью при СДВГ, тиках и относительно «мягком» профиле побочного действия. Исследования (см. Kutcher, 2002. С. 245—246) подтверждают их эффективность при СДВГ (хотя и несколько меньшую, чем у психостимуляторов, — редукция симптомов в пределах 50%). Причем эффект оказывается бóльшим относительно поведенческих (гиперактивность и импульсивность), чем когнитивных симптомов расстройства. Последние исследования (см. обзор в Banashevski, Coghill, Santosh et al., 2004) показали, что гуанфацин в сравнении с клонидином является более селективным к центральным альфа2а-адренорецепторам и набольшее способствует усилению внимания; он также менее седативный, а потому сейчас находится в фокусе новейших исследований как одна из возможных альтернатив психостимуляторам в случаях резистентности к ним или их непереносимости.

Наиболее распространенные симптомы побочного действия: седация, незначительное снижение артериального давления, головная боль, подавленное настроение. При применении агонистов альфа2-адренорецепторов необходим мониторинг пульса и артериального давления. В случае отмены дозу следует снижать постепенно ввиду риска возникновения артериальной гипертензии при внезапной отмене.

Другие препараты

Эта статья была опубликована 08 мая 2011 г..
Товары, связанные с данной статьёй:
Дорога любви. Путеводитель для родителей детей с особыми потребностями и тех, кто идет рядом
Дорога любви. Путеводитель для родителей детей с особыми потребностями и тех, кто идет рядом
Психологическая коррекция детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (с учетом их половых различий)
Психологическая коррекция детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (с учетом их половых различий)
Обычные семьи, особые дети
Обычные семьи, особые дети
Что за чем и почему? Комплект коррекционно-развивающих материалов для работы с детьми от 4 лет
Что за чем и почему? Комплект коррекционно-развивающих материалов для работы с детьми от 4 лет
Особое детство
Особое детство
Эти невероятные левши: Практическое пособие для психологов и родителей
Эти невероятные левши: Практическое пособие для психологов и родителей
Осознанный аутизм, или мне не хватает свободы... Книга для тех, чья жизнь связана с аутичными детьми
Осознанный аутизм, или мне не хватает свободы... Книга для тех, чья жизнь связана с аутичными детьми