Стратегии и тактики практической психотерапии

.

Если говорить о том, что в групповой психотерапевтической работе вообще есть какая-либо специфика по сравнению с индивидуальной работой, то она с очевидностью должна быть связана с каки­ми-то особыми механизмами эффективности терапевтического про­цесса, которые предоставляет именно группа. Каковы же они?

Традиционно считается, что главный механизм эффективности групповой работы — это групповая динамика, которая является моделью отношений, возникающих в большом и малом социуме. И с этим спорить невозможно, поскольку при определенных стратегиях терапевтической работы в группе вся деятельность терапев­та, собственно говоря, и направлена, во-первых, на интенсифика­цию процесса превращения группы в модель социума, а во-вто­рых, на провокацию процесса осознания этой параллели. Тем не менее, хотелось бы остановиться на этом поподробнее.

Известный теоретик театра и театральный педагог П.Ершов, вы­пустивший в свое время книгу «Режиссура как практическая пси­хология» , сделал, на наш взгляд, для практической психологии и пси­хотерапии много больше, нежели многие маститые теоретики — психологи и психотерапевты. Правда, это справедливо только в том случае, если считать психотерапию целенаправленным процессом, имеющим смысл лишь с точки зрения ориентированности на позитивные изменения в жизни клиента, а не на последовательное при­менение какого-либо психотерапевтического метода.

Так вот, П. Ершов со своей режиссерской точки зрения дает очень интересную, как нам кажется, классификацию всех человеческих взаимодействий, на театральном языке называемых «борьбой». С его точки зрения, любые взаимодействия делятся на деловые и позиционные. Деловые взаимодействия — это борьба за достижение какой-либо определенной цели. Позиционные же — борьба за отношения.

Из такой формулировки становится ясно, что позиционные взаимодействия весьма рискованны с точки зрения возможной их ус­пешности. Ведь если я борюсь за какое-либо определенное отно­шение ко мне — например, как к лидеру, как к любимому человеку, как к великому поэту и т. п., — то желаемый результат всегда будет зависеть в меньшей степени от меня, а в большей — от того (или тех), за чье отношение я борюсь. Кроме того, сам факт такой борь­бы говорит о том, что, по моему предположению, изначально меня не воспринимают так, как мне бы хотелось. Иначе говоря, таким, какой я есть, мне желаемого отношения не добиться. Следователь­но, для достижения желанного отношения ко мне с чьей-то сторо­ны мне необходимо что-то в себе изменить. Весьма патогенная позиция, не правда ли? Хотя, бесспорно, имеющая отношение к процессу социальной адаптации.

На наш взгляд, групповая динамика является моделью именно позиционных взаимодействий в жизни человека. Ведь, например, в психодинамической группе все содержание процесса как раз и сводится к выстраиванию отношений.

Однако неправомерно забывать о том, что в жизни человека есть и другой вариант взаимодействий — взаимодействия, ориентированные на достижение определенной, вполне конкретной цели. Ведь умение ставить цели и их достигать — еще одно свойство гармоничного человека, наряду с умением проявлять себя в отношениях с другими людьми. Поэтому мы считаем важным сформулировать еще один специфический механизм групповой психотерапевтической работы — моделирование процесса достижения конкретной цели в условиях социума. При этом следует заметить, что не все форматы и технологии групповой работы в должной мере — то есть наравне с групповой динамикой — используют этот механизм.

С нашей точки зрения все существующие подходы к групповой психотерапии можно разделить на четыре основные — условно назовем их группами структурными, процессуальными, психотерапевтичными и проблемно-ориентированными.

Структурные группы характеризуются наличием заранее определенного набора упражнений, в ходе выполнения которых участники групп получают некий опыт, оказывающийся в силу самой специфики используемых техник относительно прогнозируемым. Обычно на таких группах проработка материала, актуализирующегося в упражнениях, не является самостоятельной задачей, потому что их целью как раз и является получение участниками нового опыта, который они потом в своей повседневной жизни могут осмысливать и применять по собственному разумению. С нашей точки зрения структурный формат имеет некоторые — вполне возможно, весьма значимые — ограничения. Во-первых, личностная проблемная структура формируется не только за счет неполноты уже имеющегося жизненного опыта, но и за счет недостаточности механизмов его переработки и конструктивного усвоения. И если эти механизмы не подвергаются развитию и трансформации, то существует риск, что новый опыт точно так же не будет продуктивно интегрирован в систему личностных предиспозиций и отношений. Во-вторых, собственно межличностные отношения не являются отдельным предметом работы на таких группах (предметом становится, как уже было сказано, получаемый в ходе работы опыт), что, скорее всего, снижает ценность групповой динамики как механиз­ма эффективности групповой психотерапии. Более того, в отдельных случаях групповая динамика может служить помехой для выполнения основных задач такой группы.

Процессуальные группы основаны на включении их участников в неструктурированный групповой процесс, актуализирующий различные внутренние содержания членов группы, которые и становятся предметом терапевтической работы. Такой формат характерен, например, для традиционной психодинамической группы, в которой групповая динамика и является, как уже говорилось, и основным механизмом, и предметом работы.

Некоторые ограничения существуют и в подобных группах. Возможно, главное из них состоит в том, что степень глубины и значимости актуализированных переживаний в очень значительной степени зависит от личности ведущего и состава группы. Иначе говоря, существует очень много субъективных и объективных факторов, влияющих на результативность и глубину проработки предъявляемого материала. Второе ограничение как раз и связано с тем, что групповая динамика возникает, образно говоря, в режиме «чистого искусства» — то есть отношения строятся ради них самих, и никакого результата, кроме их построения, такой формат не предполагает.

Психотерапевтичные группы, строго говоря, изначально не ставят перед собой психотерапевтических целей, но происходящее на них в силу своей специфики может дать значимый психотера­певтический эффект. Таковыми можно считать тренинги креативности, терапию творческим самовыражением, а также некоторые другие группы, проводимые в жанре арттерапии и танцедвигательной терапии.

Ограничения — разумеется, с точки зрения психотерапии, подобного формата, в том и состоят, что результат может касаться неактуального в данный момент и для данного клиента содержания или вообще иметь некий «витаминоподобный» эффект, когда улучшаются некие фоновые составляющие психической жизни человека. В некотором смысле такие группы, используя медицинскую терминологию, можно назвать «общеукрепляющими».

У всех перечисленных форматов — в том случае когда они прово­дятся в режиме регулярных встреч — есть еще один общий минус (или фактор патогенности, содержащийся в самом процессе). Они в разной степени, зависящей от личности ведущего и конкретной про­граммы, провоцируют на возникновение своего рода эмоциональной зависимости — зависимости от определенного уровня и структуры общения. Нередко жизнь на этой группе оказывается — или пред­ставляется участникам — много более яркой, глубокой и интересной, нежели их жизнь и отношения за пределами группы.

Проблемно-ориентированные группы как раз в большей сте­пени используют механизм моделирования процесса достижения конкретной цели в условиях социума. Как явствует из самого названия, темой такого тренинга может быть любая проблема из чис­ла тех, с которыми люди чаще всего оказываются на приеме у пси­хотерапевта или психолога — например, взаимоотношения с соб­ственной или чужой агрессией, эмоциональные зависимости, , ревность, самолюбие, чувство вины и т. п. Сам факт выбора той или иной группы каждым из ее участников обозначает актуаль­ность для него в данный момент именно этой темы, а значит - и определенную степень готовности с нею работать. Дезинтеграцией при такого рода работе можно считать процесс направленного уг­лубления группы в заявленную проблему, при котором неизбежно происходит разрушение большого количества защитных механиз­мов, опосредующих в обычной жизни взаимодействие каждого из участников группы с проблемой. Процесс интеграции состоит, об­разно говоря, из приведения в порядок обломков разрушенных ра­нее защитных конструкций, учета «неразрушенного» — иначе гово­ря, ресурса, — и составления проекта нового строительства - более адаптивного, удобного и менее затратного в строительстве и ис­пользовании. В отличие от большинства описанных групп предлага­емый исследовательский формат работы, во-первых, предполагает обязательную и тщательную проработку актуализирующегося материала каждого из участников группы, во-вторых, неизбежность актуализации именно значимого материала, а втретьих — четкую психотерапевтическую целенаправленность группового процесса.

Соответственно, главным ограничением этого формата является некая «побочность» в использовании механизма групповой динамики. Это разумеется, не обозначает, что ведущий избегает прояснения отношений или проецирования отношений на группе на реальные участников с социумом. Просто групповая динамика по большей части встроена в общий процесс рабо­ты на достижение конкретного результата — конструирования и апробации новых личностных и поведенческих паттернов. Следу­ет отметить, что взаимоотношения в такой группе изначально предъявлены участникам группы как «модельные», что и облегча­ет, и затрудняет их работу. Вторым минусом такого варианта рабо­ты можно считать невозможность использовать его в «вялотекущем» режиме — то есть режиме регулярных встреч, — поскольку для подобной работы процессов, происходящих в груп­пе, является чрезвычайно значимым фактором. Третьим минусом является колоссальная энергоемкость такой работы — как для уча­стников группы, так и для ее ведущего. Накал страстей вокруг це­ленаправленных и четко структурированных групповых процес­сов обычно бывает крайне высок. Мы честно постарались описать все ограничения, возникающие при таком формате работы, хотя наши читатели, вероятно, уже догадались, что мы обе являемся ярыми сторонницами именно проблемно-ориентированных психотерапевтических групп.

Описав некоторые общие закономерности группового психо­терапевтического процесса, вернемся к теме специфики такой ра­боты и попробуем сформулировать те особые требования, которые она предъявляет к психотерапевту.

В первую очередь, эти требования относятся к личностным характеристикам терапевта, ведущего группу. В групповой работе от него требуется достаточно высокий уровень энергетики. Если в ин­дивидуальной работе психотерапевт может быть очень разным — в том числе и весьма флегматичным, — то на группе (за исключением, возможно, психодинамического формата) от него требуется способ­ность «раскачать» группу, то есть быстро и эффективно создать зону безопасности и заинтересованности участников в групповом процессе. Не менее значима и его чувствительность — ведь ему необ­ходимо в каждый момент группового процесса отслеживать эмо­циональный «градус» происходящего, степень включенности каж­дого участника в процесс и пр.

Психотерапевту, ведущему группу, необходима хорошая память — ведь ему приходится на протяжении всей группы держать в уме и все свои диагностические версии относительно каждого участни­ка, и максимум информации, актуализированной на группе. Чем большее количество реплик, жестов и поз, имевших место в тече­ние группы, психотерапевт способен запомнить и утилизировать в групповом процессе, тем более эффективным и живым этот процесс окажется.

Групповая требует от терапевта точного баланса между четкой программой (в тех случаях, когда она предполагается), «домашними заготовками» для осуществления этой программы - и быстротой реакции, позволяющей мгновенно и точно перестроить намеченную программу в зависимости от происходящего.

Ну и конечно - нелишним будет напомнить о необходимости высочайшего самоконтроля — что, в свою очередь, отнюдь не предполагает полной сдержанности терапевта. Речь идет только о том, что любое, самое малейшее проявление терапевта должно быть точно выверенным инструментом воздействия.

В заключение стоит сказать, что тема групповой психотерапии безусловно заслуживает отдельного, очень детального и обширно­го рассмотрения, чего нам никак не позволяет формат и жанр этой книги.